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Fallstudie Indien: Soziale Sicherung

Krankenversicherung für Millionen – Digitalisierung im Dienste der Gesundheit


Ein Tagelöhner und seine Frau freuen sich über die neue Versichertenkarte. Sie nimmt ihnen eine existenzielle Sorge ab.
Ökonomisches und industrielles Wachstum kann nur mit gut ausgebildeten und gesunden Arbeitskräften gelingen.
Amartya Sen, indischer Wirtschaftsnobelpreisträger

Krankheitskosten gehören in Indien zu den häufigsten Gründen, warum Familien in den Teufelskreis von Armut und Verschuldung geraten. 63 Millionen Menschen verarmen nach Schätzungen in Indien jedes Jahr , weil sie die medizinische Behandlung einer schweren Krankheit oder der Folgen eines Unfalls aus eigener Tasche zahlen müssen. Das BMZ unterstützt die indische Regierung daher seit 2011 dabei, ein System der sozialen Sicherung aufzubauen. Kernelement ist eine Versicherung, die Krankenhausaufenthalte armer Menschen abdeckt. Mit rund 135 Millionen Mitgliedern ist die indische Gesundheitsversicherung inzwischen eine der weltweit größten – und zum Vorbild für andere Staaten geworden.

Mehr als ein Fünftel der Bevölkerung extrem arm

Indien ist ein Land der großen Widersprüche. Es ist die drittgrößte Wirtschaftsmacht in Asien und gehört zu den weltweit am schnellsten wachsenden Volkswirtschaften. Doch die Mehrheit des indischen Volkes hat davon bisher kaum profitiert. Laut nationaler Armutsstatistik leben fast 22 Prozent der Bevölkerung in extremer Armut . Wenn man den multidimensionalen Armutsindex (Multidimensional Poverty Index, MPI) des Entwicklungsprogramms der Vereinten Nationen (UNDP) zugrunde legt, der statt dem bloßen Einkommen die Kategorien Bildung, Gesundheit und Lebensstandard berücksichtigt, gelten sogar 54 Prozent der 1,3 Milliarden Inderinnen und Inder als arm. Das sind mehr als 700 Millionen Menschen.

Obwohl Indien in einzelnen Branchen wie der Biotechnologie oder der Pharmazie internationales Spitzenniveau erreicht hat, hinkt es bei wichtigen Sozialindikatoren wie Lebenserwartung, Säuglingssterblichkeit, Unterernährung von Kindern oder Ausbildung von Mädchen nicht nur China, sondern auch viel ärmeren Nachbarländern wie zum Beispiel Bangladesch hinterher.


Hohe Kindersterblichkeit, schlechte medizinische Versorgung

Ein Kleinkind auf einem Karren in einem Slum von Neu-Delhi, in dem die Bevölkerung in erster Linie vom Müllsammeln lebt

Die hohe Kindersterblichkeit in Indien gilt als ein Gradmesser für die schlechte medizinische Versorgung. Auf tausend Geburten berechnet, sterben in Indien 48 Kinder, ehe sie fünf Jahre alt werden – in Deutschland sind es vier. Laut UNICEF sterben in Indien jährlich 1,2 Millionen kleine Mädchen und Jungen, die meisten aufgrund von Unterernährung oder Krankheiten, die hätten geheilt werden können. Doch das indische Gesundheitssystem ist unterfinanziert und überfordert. Der Staat investiert laut Weltbank nur 1,4 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) in das öffentliche Gesundheitswesen (Deutschland: 8,7 Prozent).


Die Armen Indiens tragen das volle Risiko

Wenn man von den hochqualifizierten Biotechnikern, Ingenieuren oder Informatikern absieht, ruht Indiens Arbeitskraft auf den Schultern von Millionen von Tagelöhnern und Selbstständigen. Sie verdienen sich ein paar Rupien mit Gelegenheitsarbeiten in der Landwirtschaft oder mit Fabrikjobs, sind als Taxifahrer oder fliegende Händler unterwegs, arbeiten als Näherin, Putzfrau oder Köchin, betreiben einen kleinen Laden oder einen bescheidenen Handwerksbetrieb.

Über 90 Prozent der rund 500 Millionen Erwerbstätigen arbeiten ohne Arbeitsvertrag und soziale Absicherung. Sie leben ständig mit dem Risiko, durch eine Krankheit oder einen Unfall nicht nur ihre Gesundheit einzubüßen, sondern auch ihren Lebensunterhalt zu verlieren und ihre Familie nicht mehr ernähren zu können.


Der Staat will helfen, wenn die Existenz bedroht ist

Die Regierungen in Neu-Delhi und verschiedenen Bundesstaaten versuchen seit langem, die Situation der Beschäftigten im informellen Sektor zu verbessern. Viele Sozialprogramme wurden und werden aufgelegt, entfalten jedoch meistens keine durchschlagende Wirkung. Die Hilfsleistungen kommen bei den Betroffenen nicht voll an, etwa weil Antragsverfahren zu kompliziert und undurchsichtig sind, weil Korruption im Spiel ist oder weil Familien aus den untersten Kasten bei der Vergabe diskriminiert werden.

Mit Verabschiedung des "Unorganised Workers Social Security Act" 2008 hat die Regierung den Grundstein für ein neues, ehrgeiziges Vorhaben gelegt: Das Gesetz sieht eine Mindestabsicherung armer Familien durch eine Krankenversicherung, eine Rentenversicherung und eine Unfallversicherung vor. Seit 2011 unterstützt das Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) die Umsetzung des Gesetzes durch das "Deutsch-Indische Programm Soziale Sicherung" der GIZ​.

Im Mittelpunkt des Projekts steht der Aufbau des nationalen Krankenversicherungsprogramms "Rashtriya Swasthya Bima Yojana​" (RSBY). Die Versicherung ermöglicht es Familien mit einem Einkommen unterhalb der offiziellen Armutsgrenze, sich im Krankenhaus kostenlos behandeln zu lassen.


Eine immense Herausforderung

Wie löst man technisch, logistisch und administrativ die Aufgabe, eine der größten Krankenversicherungen der Welt aufzubauen?

"Als wir 2011 mit unserer Beratung anfingen, gab es im indischen Arbeitsministerium nur drei Leute, die für das Thema zuständig waren", erinnert sich Nishant Jain, stellvertretender Programmdirektor der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ). "Aber wir hatten das Glück, einen hochkompetenten Abteilungsleiter im Ministerium gefunden zu haben, der das Projekt voller Energie angepackt und mit uns durchgezogen hat."

Diese Energie war auch nötig, denn die Zielgruppe stellte die Versicherung vor große Herausforderungen: arme Tagelöhner, die oft nicht lesen und schreiben können, Wanderarbeiter ohne feste Adresse, von ihren Männern bevormundete Frauen, alleinlebende Witwen, Kastenlose, die immer noch als "Unberührbare" ausgegrenzt werden. "Welche Versicherung, fragten wir uns, nimmt diese Leute überhaupt auf? Und schnell war klar: Wir brauchen ein System, das ohne Barzahlungen und ohne mühsames Ausfüllen von Formularen auskommt."


Moderne Technik als Lösung

Der Fingerabdruck des Versicherten wird auf der neuen Gesundheitskarte abgespeichert. Das geht schnell und beugt Missbrauch vor.

Das Team aus Ministerialbeamten und GIZ-Experten entwickelte die Idee, Chipkarten-Technologie zu nutzen: Ein Chip auf einer Plastikkarte speichert Fotos und Fingerabdrücke und erlaubt so die eindeutige Identifizierung von Versicherten. Die "Smartcard", auf der bis zu fünf Familienmitglieder registriert werden können, verzeichnet auch das jährliche Versicherungsguthaben. Derzeit sind das 30.000 Rupien, umgerechnet etwa 400 Euro – genug um zum Beispiel die üblicherweise bei einer Operation anfallenden Kosten zu decken.

Den jährlichen Versicherungsbeitrag von umgerechnet fünf bis sechs Euro pro Familie teilen sich die indische Zentralregierung und der Bundesstaat, in dem die Versicherten leben. Diese legen im Krankenhaus lediglich ihre Smartcard vor, das Krankenhaus rechnet seine medizinischen Leistungen dann direkt mit der Versicherung ab.


Komplexe Software im Hintergrund

Hinter diesem einfach klingenden System steckt eine komplexe technische Infrastruktur: "Wir haben die Regierung bei der Entwicklung der Smartcard und des anspruchsvollen IT-Systems beraten, von der Software für die Versichertendaten bis zum Abrechnungssystem für die Krankenhäuser", erläutert GIZ-Programmleiter Helmut Hauschild.

Über eine Analyse der Daten ist auch die Kontrolle der Leistungen möglich, die von den Krankenhäusern erbracht werden: "Wenn ein Krankenhaus überproportional viele Operationen abrechnet, dann fällt das sofort auf." So lässt sich mithilfe der Informationstechnik auch Betrug eindämmen.


Einführung in ganz Indien

Die neue Gesundheitskarte erleichtert es vor allem Frauen und Mädchen, sich im Krankenhaus behandeln zu lassen.

Für die Aufnahme der Familien in die RSBY-Krankenversicherung sind private und staatliche Versicherungsfirmen zuständig, die in mobilen Teams durch Indien reisen. In den Slums der Städte und in abgelegenen Dörfern führen sie Informationsveranstaltungen durch und nehmen anschließend gleich die Einschreibung vor. Ein Gemeindebeamter bestätigt dabei die Identität der Personen und ihren Anspruch auf die subventionierte Krankenversicherung aufgrund ihrer Armut.

Viele leisten sich die Aufnahmegebühr von 30 Rupien (etwa 0,40 Euro), denn es hat sich herumgesprochen, wie gut die Versicherung arbeitet. Inzwischen gibt es mehr als 10.500 Krankenhäuser in ganz Indien, die die RSBY-Versichertenkarte akzeptieren. "Was aber noch verbessert werden muss, ist die Aufklärungsarbeit, wie eine Versicherung funktioniert. Für viele arme Familien ist es etwas ganz Neues, dass sie plötzlich ein Recht auf Behandlung und sogar auf Kostenübernahme haben", sagt GIZ-Experte Hauschild. "Doch ein Anfang ist gemacht: Die Zahl der Krankenhausbehandlungen ist bei RSBY-Versicherten doppelt so hoch wie im nationalen Durchschnitt."


Bilanz 2016: mehr als 40 Millionen versicherte Familien

Das in seiner Einfachheit überzeugende Versicherungssystem hat bereits mehr als 40 Millionen Haushalte erreicht. Es bietet seinen derzeit 135 Millionen Mitgliedern einen grundlegenden Schutz und trägt dazu bei, dass Indien das Menschenrecht auf Gesundheit besser verwirklichen kann. 10,6 Millionen Krankenhausbehandlungen wurden bislang abgerechnet – in vielen Fällen wurde damit die wirtschaftliche Existenz der betroffenen Familien gerettet.


Sozialleistungen bündeln, Korruption vorbeugen

Die Chipkarten-Technik eröffnet darüber hinaus die Möglichkeit, künftig verschiedene Sozialleistungen zu bündeln und über eine gemeinsame Plattform abzuwickeln. Das würde nicht nur enorme Verwaltungskosten sparen. Es würde auch armen Familien das Leben leichter machen, weil sie dann nicht mehr für jede Leistung einen gesonderten Antrag stellen müssten. Daher plant die indische Regierung, die Gesundheitskarte zur "Sozialkarte" aufzuwerten, die informell Beschäftigten eine Mindestabsicherung bis ins hohe Alter garantiert.

Derzeit laufen in mehreren Bundesstaaten Pilotversuche, um die gemeinsame Abwicklung verschiedener Sozialleistungen zu erproben. Damit will man auch Korruption vorbeugen: Die Hinterlegung biometrischer Daten der Anspruchsberechtigten verhindert das Erschwindeln von Leistungen. Zugleich ermöglicht die Smartcard eine bessere Kontrolle darüber, ob Leistungen auch tatsächlich die richtigen Empfänger erreichen. Erste Erfolge sind beim indischen Ernährungsprogramm (Public Distribution System) zu verzeichnen, wo die Veruntreuung von Lebensmitteln eingedämmt werden konnte.


Ausweitung geplant

Die indische Regierung hat angekündigt, den Krankenversicherungsschutz für informell Beschäftigte in den kommenden Jahren massiv auszuweiten. So sollen beispielsweise die Versicherungssumme erhöht und Vorsorgeuntersuchungen in den Versicherungsschutz miteinbezogen werden.


Auf einen Blick

Auftraggeber: Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ)

Bezeichnung des Programms: Deutsch-Indisches Programm Soziale Sicherung

Politischer Partner: Indisches Arbeitsministerium (Ministry of Labour and Employment) und seit 2015 das indische Gesundheitsministerium (Ministry of Health and Family Welfare)

Durchführung: Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ)

Budget: 12 Millionen Euro

Laufzeit: 2011 bis 2017


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